心臟搭橋

冠狀動脈搭橋術CoronaryArteryBypassGraftSurgery(CABG)，即心臟搭橋，始于1964年，至今已近60年的歷史，是治療嚴重冠心病最有效的方法。因此，心外科算是相對年輕的外

心臟搭橋手術后，許多患者都在問出院后的養護、注意事項和需要做哪些檢查等問題一、首先是搭橋手術后的后續治療和養護包括哪些方面?心臟搭橋手術只是冠心病治療的第一步，雖然這是最重要的一步，但其后續治療和養護

患者是一位76歲的高齡女性，20余年來因為心臟瓣膜病被反復發作的活動后胸悶、氣喘影響著生活，近3年來上述癥狀明顯加重，輾轉的多家當地醫院均因患者心功能差、病情重而給予行保守治療的建議，但經過治療后患者

楊先生，68歲，前兩天精神矍鑠地來門診復查，高興得對我說，現在家里基本什么活都能干，蹲下擦地板也不會覺得氣短了。這讓我不由得想起兩年前，剛接診楊先生的情形，當時他心絞痛，心梗，心衰都很嚴重，用“命懸一線”來形容，毫不過分。楊先生的病情是這樣的。2009年因“急性心梗，前降支閉塞”在外院急診行冠脈支架術，2014年因“急性心梗，心源性休克”在外院冠脈造影，發現支架內再狹窄，再次植入支架，2018年因“反復心絞痛”在外院造影發現支架內狹窄，做了球囊擴張術。2019年因“反復心絞痛”在外院再次行球囊擴張術。2020年因“反復胸痛，端坐呼吸”再次行冠脈介入術。據楊先生自己統計，在11年內，他共接受了16次冠脈造影，3次冠冕支架植入，7次球囊擴張，并且手術效果一次比一次差，發病間隔一次比一次短，病情逐漸惡化。在此期間，楊先生和家人都沒有想到還有冠脈搭橋這一治療方案。楊先生在輾轉多家醫院后，最后來到了上海市胸科醫院，當時吃飯等輕微活動都會引起心絞痛，并且很難平臥，稍躺平就會出現呼吸困難。經冠脈造影檢查，發現前降支內支架狹窄95%，回旋支內支架完全閉塞。心臟彩超提示，左心室明顯擴大（70/59mm），射血分數明顯下降（30%）。在完善術前準備后，很快就為楊先生安排了冠脈搭橋術，為減輕創傷，手術在避免體外循環下進行。在麻醉醫生和器械護士的配合下，我們為其搭了兩根橋，分別向前降支和回旋支供血，術中測橋血管流量滿意（分別為30ml/分鐘和90ml/分鐘）。術后楊先生恢復很順利，出院后繼續遵醫囑服藥治療。這次復查心超，左心室較前明顯縮小，射血分數也明顯改善。在2021年美國ACC/AHA冠脈血運重建指南中，在有癥狀的復發彌漫性支架內再狹窄，且有血運重建指征的患者中，冠狀動脈搭橋術比再次冠脈介入術（PCI）更有助于減少復發事件（2a類推薦）。像楊先生，冠脈支架內出現再狹窄，反復冠脈介入治療，耽誤了很多時間，以至于心臟情況逐漸惡化，所幸最后選擇了冠脈搭橋，及時扭轉了病情的發展，獲得了良好的治療效果。

在我國心血管病人已經超過1億，冠心病是其中最常見的一種，病人多達4300萬，以中老年人多見，其發病率逐漸攀升，并且呈現出年輕化的趨勢。因其發病率高、死亡率高，因此被稱作是“人類的第一殺手”。不是所有的

王女士，75歲，黑龍江省人，半月前因活動后胸悶，查冠脈造影提示：前降支近段狹窄85%，右冠主干中段狹窄80%。因為胸部CT還發現右上肺癌可能，如果行冠脈支架治療，可能會影響后續肺癌的治療，所以王女士輾轉來到了上海市胸科醫院就診。到院后，經過心外科張步升副主任醫師和胸外科郭旭峰副主任醫師會診，認為王女士冠心病和肺癌診斷明確，兩種病都有外科手術指征，考慮到王女士75歲，如果同期行冠脈搭橋聯合右上肺葉切除，淋巴結清掃，手術過程復雜，時間長，風險較高，身體很難承受。因此決定分期手術，先處理冠心病，后限期處理肺癌。冠心病的處理，包括冠脈支架和搭橋兩種方式。而冠脈支架術后6個月內進行肺部手術，停用抗血小板藥物的話，支架內再狹窄風險很高。所以我們決定為王女士進行冠脈搭橋手術，這樣的話，身體恢復后可以盡快接受肺部手術治療。那么，為了讓王女士既能夠擺脫冠脈缺血的問題，又可以盡快康復，盡早具備接受肺部手術的條件，如何制定冠脈手術方案的問題，就擺在了面前。是胸部正中切口，還是左胸小切口？是用體外循環，還是非體外循環？是用動脈橋，還是靜脈橋？是需要搭1根橋，還是2-3根橋？這些都是需要張步升主任仔細考慮的問題。臨床醫生一般是通過目測冠脈造影來判斷解剖學狹窄。近年來，隨著影像分析技術的發展，更傾向于用功能學狹窄（而不是解剖學狹窄），來指導冠脈血運重建策略，而定量血流分數（QFR）是一種評估冠狀動脈狹窄功能學意義的新方法，通過冠脈造影三維重建與血流動力學分析，便可以獲得血流儲備分數值，具有無創、不增加患者經濟負擔的優勢。經過分析發現，王女士前降支的最大面積狹窄率88%，QFR0.38，右冠脈的最大面積狹窄率66%，QFR0.93。根據這個分析結果，可以得出結論，前降支需要搭橋，而右冠不需要（一般認為QFR<0.80，需要搭橋）。左乳內動脈至前降支搭橋，具有20年通暢率>90%的優勢，所以決定采用左乳內動脈作為橋血管。而為了減少創傷，優選選擇左胸小切口和非體外循環下搭橋的方案。手術策略制定后，很快安排住進了心外科病房。經過簡單細致的術前準備，手術如期進行。全麻后，切口定位，劃皮，進胸，游離左乳內動脈，搭橋，關胸，整個過程很順利，手術切口跟醫療就診卡的長度相仿。術后當天脫離呼吸機，術后第1天轉出重癥監護室，術后第4天出院，從入院到出院不足7天。左乳內動脈搭橋，解決冠脈缺血的核心問題，微創左胸小切口，促進快速康復，無對右側胸腔影響的風險，更有利于后續肺部腫瘤的治療。?1967年，前蘇聯Kolessov教授最先報道了經左胸切口心臟不停跳下行左乳內動脈與冠狀動脈前降支搭橋術，治療冠心病。但由于當時的手術器械相對落后，導致這項技術很難推廣。隨著微創技術的發展，1996年阿根廷BenettiF教授等報道了44例冠心病患者進行微創左胸小切口行冠脈搭橋的經驗，此后該技術引起了人們的重視，逐漸得到推廣。2007年，美國Vassiliades教授等報道了607例微創冠脈搭橋術的早期LIMA-LAD橋通暢率為98.5%，5年無事件生存率為92%，其臨床效果得到大樣本病例的證明。

科普：老百姓認為得了冠心病，搭橋后就可以一輩子都沒事了，冠心病就徹底解決了，這完全是錯誤的觀點，一般搭橋后，橋血管能維持10年通常就算是不錯的了，大部分橋血管患者會在搭橋術后10年出現問題，這個患者是

2022年9月5日，今天我們治療組手術一例冠狀動脈搭橋+二尖瓣成形病人?；颊?，男，65歲。因“活動時胸痛氣短二月”入院，在當地醫院行冠狀動脈造影提示：左前降支近中段狹窄約80%，對角支近中段90%狹窄

當面臨心臟搭橋手術時，患者及其家屬最關心的問題，莫過于手術的危險程度，也就是手術風險。最典型的問題就是，“醫生，我這個手術危險大不大，如果很危險，我就不做了”。即使是醫生的回答，可能也不盡相同，有的醫

????見到胖胖的王阿姨來我門診復查，訴說自己還有腳腫、氣喘。心里還是有些疑惑，從病史記錄里查詢才回憶出她是一年前的冠心病冠脈搭橋的病例，而且由于王阿姨合并有糖尿病和高血脂，手術當中發現心臟冠脈血管比